Neumonia para el EUNACOM: NAC, atipicas y criterios de gravedad
Neumonia adquirida en la comunidad (NAC)
La neumonia adquirida en la comunidad (NAC) es una infeccion aguda del parenquima pulmonar que se adquiere en el ambiente comunitario, es decir, fuera del hospital o en las primeras 48 horas del ingreso hospitalario. Es una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial y un tema de alta frecuencia en el EUNACOM. En Chile, la neumonia es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas.
El Streptococcus pneumoniae (neumococo) es el agente etiologico mas frecuente de la NAC en todos los grupos etarios, responsable del 20-30% de los casos con etiologia identificada. Le siguen Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae (especialmente en jovenes), Chlamydophila pneumoniae y virus respiratorios. En pacientes con comorbilidades o alcoholismo, Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus aureus cobran relevancia.
La presentacion clinica tipica incluye fiebre, tos productiva con esputo purulento o herrumbroso, dolor toracico pleuritico, disnea y crepitaciones focales al examen fisico. Sin embargo, en adultos mayores la presentacion puede ser atipica: confusion, taquipnea sin fiebre o deterioro funcional. El diagnostico se confirma con una radiografia de torax que muestra un infiltrado pulmonar nuevo en un paciente con sintomas compatibles.
Criterios CURB-65: estratificacion de gravedad
El CURB-65 es la herramienta de estratificacion de gravedad mas utilizada y preguntada en el EUNACOM. Evalua 5 parametros, cada uno vale 1 punto:
| Letra | Parametro | Criterio |
|---|---|---|
| C | Confusion | Desorientacion en persona, tiempo o lugar (AMT menor o igual a 8) |
| U | Urea (BUN) | BUN mayor a 20 mg/dL (Urea mayor a 7 mmol/L) |
| R | Respiratory rate | Frecuencia respiratoria igual o mayor a 30/min |
| B | Blood pressure | PA sistolica menor a 90 O diastolica menor o igual a 60 mmHg |
| 65 | Edad | Edad igual o mayor a 65 anos |
Conducta segun puntaje
| Puntaje | Mortalidad a 30 dias | Conducta |
|---|---|---|
| 0-1 | 1-3% | Manejo ambulatorio |
| 2 | 9-13% | Hospitalizacion (considerar) |
| 3 | 14-27% | Hospitalizacion, considerar UCI |
| 4-5 | 27-57% | UCI |
Pearl EUNACOM:
Memoriza CURB-65 como: Confusion, Urea, Respiracion, Blood pressure, 65 anos. Es el score mas preguntado para NAC. Un puntaje de 0-1 permite manejo ambulatorio; 2 o mas requiere hospitalizacion. Recuerda que el CRB-65 (sin la urea) puede usarse en atencion primaria.
Tratamiento antibiotico empirico
El tratamiento antibiotico debe iniciarse lo antes posible tras el diagnostico clinico-radiologico, idealmente dentro de las primeras 4-8 horas. La eleccion depende del lugar de manejo y las comorbilidades:
NAC ambulatoria (CURB-65 0-1)
- Sin comorbilidades: Amoxicilina 1g cada 8 horas por 5-7 dias. Alternativa: azitromicina 500 mg/dia por 3-5 dias
- Con comorbilidades (EPOC, DM, ICC): Amoxicilina/clavulanico 875/125 mg cada 12 horas + macrolido; o fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg/dia o moxifloxacino 400 mg/dia)
NAC hospitalizada en sala (CURB-65 2-3)
- Ceftriaxona 2 g/dia IV + azitromicina 500 mg/dia IV/oral
- Alternativa: ampicilina/sulbactam 1.5-3 g cada 6 horas IV + macrolido
- O fluoroquinolona respiratoria IV como monoterapia
NAC grave en UCI (CURB-65 4-5)
- Ceftriaxona 2 g/dia IV + azitromicina 500 mg/dia IV (o fluoroquinolona respiratoria IV)
- Si sospecha de Pseudomonas (bronquiectasias, EPOC severo, uso reciente de ATB): piperacilina/tazobactam o cefepima + ciprofloxacino o levofloxacino
- Si sospecha de MRSA (hemocultivo positivo, cavitacion, empiema): agregar vancomicina o linezolid
Neumonias atipicas
Las neumonias atipicas se caracterizan por una presentacion clinica distinta a la NAC clasica: inicio insidioso, tos seca predominante, sintomas extrapulmonares prominentes y radiografia con infiltrados intersticiales o en parches. Los agentes mas relevantes son:
Mycoplasma pneumoniae
Es el agente atipico mas frecuente, especialmente en adultos jovenes y adolescentes. La presentacion incluye tos seca persistente, cefalea, mialgias y febricula. Puede producir miringitis bullosa (patognomonica), anemia hemolitica por crioaglutininas, eritema multiforme y sindrome de Stevens-Johnson. El tratamiento de eleccion son los macrolidos (azitromicina 500 mg el dia 1, luego 250 mg por 4 dias mas) o doxiciclina.
Legionella pneumophila
Causa una neumonia severa. Se transmite por inhalacion de aerosoles contaminados (torres de refrigeracion, sistemas de agua caliente, aire acondicionado). La presentacion incluye fiebre alta, tos, diarrea, hiponatremia, confusion y elevacion de transaminasas. El diagnostico se confirma con antigeno urinario (serotipo 1). El tratamiento es con fluoroquinolonas (levofloxacino) o macrolidos (azitromicina) por 10-14 dias.
Pneumocystis jirovecii (PCP)
Neumonia oportunista clasica en pacientes con VIH/SIDA con CD4 menor a 200. Presenta disnea progresiva de semanas, tos seca, fiebre y LDH elevada. La radiografia muestra infiltrados intersticiales bilaterales en vidrio esmerilado. El tratamiento es trimetoprim/sulfametoxazol en dosis altas por 21 dias, con corticoides si hay hipoxemia severa (PaO2 menor a 70 mmHg).
Pearl EUNACOM:
Claves diagnosticas: Mycoplasma = joven + tos seca + miringitis bullosa + crioaglutininas. Legionella = neumonia severa + diarrea + hiponatremia + antigeno urinario positivo. PCP = VIH + CD4 menor a 200 + vidrio esmerilado bilateral + LDH alta.
Neumonia intrahospitalaria (NIH)
La neumonia intrahospitalaria se desarrolla 48 horas o mas despues del ingreso hospitalario, sin estar en incubacion al momento de la admision. La neumonia asociada a ventilacion mecanica (NAVM) es un subtipo que aparece 48 horas o mas despues de la intubacion endotraqueal. Ambas tienen agentes etiologicos distintos a la NAC.
Los agentes mas frecuentes de la NIH incluyen bacilos gram negativos (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter) y Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA). La eleccion antibiotica empirica depende de factores de riesgo para patogenos multirresistentes: hospitalizacion prolongada, uso previo de antibioticos, ventilacion mecanica y presencia de dispositivos invasivos.
El tratamiento empirico de NIH con riesgo de multirresistencia incluye un antipseudomonico (piperacilina/tazobactam, cefepima o meropenem) asociado a cobertura anti-MRSA (vancomicina o linezolid). La des-escalacion antibiotica basada en cultivos es fundamental para reducir la resistencia bacteriana. Si quieres practicar casos complejos de neumonia con comienza a practicar gratis en la plataforma.
Preguntas de practica: Neumonia
Cual es el puntaje CURB-65 de este paciente y la conducta mas adecuada?