Asma bronquial y EPOC para el EUNACOM
Asma bronquial: definicion y epidemiologia
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria cronica de la via aerea caracterizada por hiperreactividad bronquial y obstruccion reversible al flujo aereo. Afecta aproximadamente al 5-10% de la poblacion chilena y es una de las patologias respiratorias mas preguntadas en el EUNACOM. La inflamacion cronica produce edema de la mucosa, hipersecrecion de moco y broncoespasmo, generando los sintomas clasicos de sibilancias, disnea, opresion toracica y tos.
En Chile, el asma bronquial esta incluida en las Garantias Explicitas en Salud (GES) para menores de 15 anos, pero el conocimiento del manejo en adultos segun las guias GINA (Global Initiative for Asthma) es igualmente relevante para el EUNACOM. La fisiopatologia involucra una respuesta inmune mediada por linfocitos Th2, con produccion de IgE, activacion de eosinofilos y mastocitos, y remodelacion de la via aerea en casos cronicos.
Los factores de riesgo incluyen atopia personal o familiar, exposicion a alergenos (acaros, polen, hongos), infecciones respiratorias virales en la infancia, tabaquismo materno durante el embarazo y exposicion ocupacional a irritantes. La historia clinica tipica muestra sintomas episodicos, de predominio nocturno o matinal, con variabilidad temporal y respuesta a broncodilatadores.
Diagnostico del asma
El diagnostico de asma se basa en la combinacion de sintomas respiratorios variables y la demostracion de limitacion variable del flujo espiratorio. Los criterios espirometricos son fundamentales:
- Espirometria con prueba broncodilatadora positiva: Aumento del VEF1 igual o mayor a 12% Y igual o mayor a 200 mL respecto al basal tras inhalar 400 mcg de salbutamol
- Variabilidad del PEF: Variabilidad diurna del flujo espiratorio maximo mayor al 10% en adultos (mayor a 13% en ninos)
- Test de provocacion bronquial: Caida del VEF1 igual o mayor a 20% con metacolina (PC20) o ejercicio. Se usa cuando la espirometria basal es normal
- Fraccion de oxido nitrico exhalado (FeNO): Mayor a 50 ppb sugiere inflamacion eosinofilica. Util para predecir respuesta a corticoides
Pearl EUNACOM:
La reversibilidad con broncodilatador (aumento de VEF1 igual o mayor a 12% Y igual o mayor a 200 mL) es el criterio espirometrico clave. En EPOC la obstruccion NO es completamente reversible (VEF1/CVF menor a 0.70 post-broncodilatador persistente).
Clasificacion GINA: control del asma
Desde 2014, GINA ya no clasifica el asma por gravedad al diagnostico sino por el nivel de control. Se evaluan 4 parametros en las ultimas 4 semanas:
| Parametro | Controlada | Parcial | No controlada |
|---|---|---|---|
| Sintomas diurnos | 2 o menos veces/semana | Mas de 2 veces/semana | |
| Despertares nocturnos | Ninguno | Cualquiera | |
| Uso de rescate | 2 o menos veces/semana | Mas de 2 veces/semana | |
| Limitacion actividad | Ninguna | Cualquiera | |
Controlada: ninguno de los parametros. Parcialmente controlada: 1-2 parametros. No controlada: 3-4 parametros.
Tratamiento escalonado del asma (GINA 2024)
GINA 2024 ha modificado significativamente el enfoque terapeutico. Se recomienda que TODOS los pacientes con asma usen corticoide inhalado (CI), incluso en asma leve. Ya no se recomienda el uso de SABA solo como tratamiento de rescate sin CI asociado.
| Paso | Controlador | Rescate |
|---|---|---|
| Paso 1 | CI dosis baja + formoterol a demanda | CI + formoterol a demanda |
| Paso 2 | CI dosis baja diario | CI + formoterol a demanda |
| Paso 3 | CI dosis baja + LABA diario | CI + formoterol a demanda |
| Paso 4 | CI dosis media + LABA diario | CI + formoterol a demanda |
| Paso 5 | CI dosis alta + LABA. Agregar LAMA, biologicos, corticoide oral | CI + formoterol a demanda |
Exacerbacion asmatica
La exacerbacion asmatica es una emergencia comun. El manejo agudo incluye:
- Salbutamol nebulizado o IDM con espaciador (4-10 puffs cada 20 minutos por 1 hora)
- Corticoides sistemicos precoces: prednisona 40-50 mg oral o hidrocortisona 200 mg IV
- Bromuro de ipratropio nebulizado en crisis moderada-severa
- Oxigeno para mantener saturacion 93-95% en adultos
- Sulfato de magnesio IV 2 g en 20 minutos en crisis severa que no responde
Pearl EUNACOM:
En la crisis asmatica, los corticoides sistemicos SIEMPRE se indican precozmente (dentro de la primera hora). Reducen la tasa de hospitalizacion en un 25%. El salbutamol nebulizado continuo o intermitente es el broncodilatador de primera linea.
EPOC: definicion y diagnostico
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica (EPOC) se define como una limitacion persistente del flujo aereo, usualmente progresiva, asociada a una respuesta inflamatoria cronica aumentada a particulas o gases nocivos. El factor de riesgo principal es el tabaquismo (presente en el 80-90% de los casos). Otros factores incluyen exposicion a biomasa, polvo ocupacional, deficiencia de alfa-1 antitripsina y antecedente de tuberculosis.
El diagnostico requiere espirometria post-broncodilatador con relacion VEF1/CVF menor a 0.70. Es fundamental realizar la espirometria DESPUES de administrar broncodilatador (400 mcg de salbutamol, esperar 15-20 minutos) para confirmar que la obstruccion no es completamente reversible, lo que distingue a la EPOC del asma.
La clasificacion de la gravedad de la obstruccion por VEF1 post-broncodilatador es: GOLD 1 (leve, VEF1 igual o mayor a 80%), GOLD 2 (moderada, VEF1 50-79%), GOLD 3 (grave, VEF1 30-49%) y GOLD 4 (muy grave, VEF1 menor a 30%). Sin embargo, la gravedad de la obstruccion no siempre correlaciona con los sintomas ni con el riesgo de exacerbaciones.
Clasificacion GOLD 2024: grupos ABE
Desde 2023, GOLD simplifico la clasificacion de 4 grupos (ABCD) a 3 grupos (ABE), eliminando los grupos C y D y creando el grupo E (Exacerbador):
| Grupo | Exacerbaciones | Sintomas | Tratamiento inicial |
|---|---|---|---|
| A | 0-1 sin hospitalizacion | mMRC 0-1, CAT menor a 10 | Broncodilatador (SABA o LABA o LAMA) |
| B | 0-1 sin hospitalizacion | mMRC 2+, CAT 10+ | LABA + LAMA |
| E | 2+ o 1+ con hospitalizacion | Cualquier sintoma | LABA + LAMA. Si eosinofilos 300+: agregar CI |
Exacerbacion de EPOC
La exacerbacion de EPOC se define como un empeoramiento agudo de los sintomas respiratorios que requiere tratamiento adicional. El manejo incluye:
- Broncodilatadores de accion corta: salbutamol + ipratropio nebulizados
- Corticoides sistemicos: prednisona 40 mg/dia por 5 dias (no mas de 7)
- Antibioticos: si hay aumento de disnea + aumento de volumen de esputo + purulencia del esputo (criterios de Anthonisen). Amoxicilina/clavulanico o macrolido
- Oxigeno: titular para saturacion 88-92% (CUIDADO con la hipercapnia)
- VNI (BiPAP): si acidosis respiratoria (pH menor a 7.35) a pesar de oxigeno
Pearl EUNACOM:
En EPOC exacerbada, la saturacion objetivo es 88-92%, NO 94-96%. La hiperoxia puede suprimir el drive respiratorio hipoxemico y empeorar la hipercapnia. La VNI (ventilacion no invasiva) reduce la mortalidad y la necesidad de intubacion en la acidosis respiratoria.
Diferencias clave: Asma vs EPOC
| Caracteristica | Asma | EPOC |
|---|---|---|
| Edad de inicio | Infancia/juventud | Mayor a 40 anos |
| Tabaquismo | No necesariamente | Casi siempre presente |
| Obstruccion | Reversible | Parcialmente reversible o fija |
| Inflamacion | Eosinofilica, Th2 | Neutrofilica, Th1 |
| CI como base | SIEMPRE (pilar del tratamiento) | Solo si exacerbador con eosinofilos altos |
| Pronostico | Bueno con adherencia | Progresivo, cesacion tabaquica es clave |
Preguntas de practica: Asma y EPOC
Segun la clasificacion GOLD, a que grupo pertenece este paciente y cual es el tratamiento de mantencion mas adecuado?
Segun la clasificacion de control del asma (GINA), como se clasifica esta paciente y cual es el paso terapeutico adecuado?